Zahnzusatzversicherung verweigert Leistung

Versicherungsschutz hängt vom Beginn der Implantatbehandlung durch den Zahnarzt ab

onlineurteile.de - Im Sommer 2008 war Herr W bei seinem Zahnarzt, der ihn wegen Paradontose behandelte und Röntgenaufnahmen anfertigte. Die Untersuchungen ergaben einen "nicht idealen Gebisszustand" der Zähne 15 bis 17, d.h. schlechte Brücken und Kronen. Allerdings hatte der Patient keine Beschwerden. Da werde man zwar mal was unternehmen müssen, meinte der Zahnarzt, aber es eile noch nicht mit dem Zahnersatz.

Im Herbst 2008 schloss Herr W eine Zahnzusatzversicherung ab. 2011 setzte ihm der Zahnarzt an den Zähnen 15 bis 17 Implantate ein und stellte dafür rund 7.000 Euro in Rechnung. Laut Versicherungsvertrag hätte der Versicherer dem Patienten 80 Prozent der Summe ersetzen müssen.

Das tat er aber nicht, sondern behauptete, die Behandlung der Zähne 15 bis 17 habe schon im August 2008 begonnen. Da Herr W die Zahnzusatzversicherung erst danach abgeschlossen habe, bestehe für diese Behandlung kein Versicherungsschutz.

Beim Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe setzte sich der Versicherungsnehmer mit seiner Zahlungsklage durch (12 U 127/12). Der Zahnarzt habe 2008 die Zähne 15 bis 17 untersucht und sei trotz einiger Gebissschäden zu dem Schluss gekommen, dass der Behandlungsbedarf nicht akut war, so das OLG. Laut Sachverständigengutachten sei es medizinisch gut vertretbar gewesen, im August 2008 noch keine Implantate einzusetzen.

Der Patient benötigte nicht dringend sofort neuen Zahnersatz. Mit dieser Diagnose habe der Zahnarzt die Heilbehandlung 2008 abgeschlossen. Der Patient habe wegen der betroffenen Zähne den Mediziner erst wieder aufgesucht, als ihn 2010 eine schmerzhafte Zyste plagte.

Wenn der Zahnarzt bei diesem Anlass mit der Implantatbehandlung beginne, stelle das einen neuen Versicherungsfall dar. Medizinisch notwendig sei das Einsetzen der Implantate erst gewesen, als die Zahnzusatzversicherung bereits bestand und nachdem die in den Versicherungsbedingungen vorgesehene Wartezeit für die Kostenübernahme verstrichen war.