Zur ärztlichen Dokumentationspflicht

Ließ sich der Patient trotz Information über akute Gefahr nicht untersuchen?

onlineurteile.de - Seit Jahren litt der Patient an einer koronaren Herzkrankheit. Wegen Beschwerden suchte er einen Arzt auf. Der stellte gefährliche Veränderungen im EKG fest und erklärte, eine sofortige Herzkatheteruntersuchung sei dringend erforderlich. Angeblich lehnte es der Patient jedoch ab, sich in die nächstgelegene Klinik einweisen zu lassen. Zumindest behauptete dies im Nachhinein der Mediziner. Bald darauf erlitt der Patient einen Herzinfarkt. Wegen ärztlicher Kunstfehler forderte er vom Arzt Schmerzensgeld.

Im Rechtsstreit ging es vor allem darum, dass die vom Arzt behauptete Weigerung des Herzkranken, die Untersuchung vornehmen zu lassen, in den Krankenunterlagen nicht dokumentiert war. Den Unterlagen war auch nicht zu entnehmen, dass er den Patienten über die akute Gefahr und die Notwendigkeit der Untersuchung aufgeklärt hatte. Die unterlassene Schreibarbeit wurde dem Mediziner beim Oberlandesgericht Bamberg zum Verhängnis (4 U 126/03). Angesichts der Beschwerden habe eindeutig ein akutes Koronarsyndrom vorgelegen, erklärten die Richter. Der Herzinfarkt wäre zu vermeiden gewesen, wenn man nach einer Herzkatheteruntersuchung sofort die entsprechenden therapeutischen Maßnahmen ergriffen hätte.

Doch der Mediziner könne nicht belegen, den Patienten eindringlich auf diese Zusammenhänge hingewiesen zu haben. Und: Eine nicht dokumentierte Maßnahme sei als "nicht durchgeführt" zu betrachten. Deshalb schulde der Mediziner dem Patienten wegen mangelnder Aufklärung Schmerzensgeld. Er hätte unbedingt auch die Weigerung des Patienten dokumentieren müssen, sich ins Krankenhaus einweisen zu lassen. Das sei schon lange Standard, wie ein medizinischer Sachverständiger im Prozess erläuterte. In Kliniken ziehe man sogar einen zweiten Zeugen hinzu, wenn Patienten eine notwendige Heilbehandlung ablehnten. Derlei in den Krankenunterlagen festzuhalten, sei Pflicht.